의료쇼핑 방지, 진료과다 시 본인부담률 90%인상 7월 시행

의료쇼핑 방지, 진료과다 시 본인부담률 90%인상 7월 시행

이제 7월 부터는 병원 진료를 많이 받으면 본인이 진료비를 많이 부담해야 합니다.

적용 대상은 1년에 365차례를 넘겨 외래진료를 받는 경우로, 366회부터 평균 20% 수준이었던 본인부담률이 90%로 올라갑니다. 의료 과다 이용자에게 본인 부담을 높이겠다는 취지입니다.

 

진료 횟수는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 산정하는데, 올해는 제도 시행일이 7월 1일부터기 때문에 예외적으로 7월부터 계산됩니다. 다만, 의학적 필요성이 인정되면 예외를 인정한다고 합니다.

 

혹시 의료쇼핑을 하시는 분들이 계신다면 이점 인지 하시고 피해있지 않으시도록 주의 하시기 바랍니다.

정말 필요한 치료라면 당연히 진료를 받아야 겠지만 지나친 진료는 건강보험의 취지를 퇴색시킬뿐 아니라 선량한 가입자에게 부담을 돌리는 행위기에 자제해야할 것입니다. 그리고 과도한 진료 행위는 오히려 건강에 해를 끼칠수도 있다는걸 기억해야 할것입니다. 

 

▶ 적용 범위: 연 365회 초과 외래진료(입원, 약 처방일수 등 제외)만 적용 ​ ▶ 적용 대상: 연 365회 초과 외래진료자, 단, 외래진료 불가피한 경우 제외 ​ ▶ 당연 제외: 아동, 임산부, 산정특례자(중증질환자, 희귀·중증난치질환)로서 해당 질환 의료이용자, 산정특례자로서 중증장애인 제외 ​ ▶ 심의 후 제외: 당연 제외 기준에 해당하지 않는 산정특례자, 중증장애인은 과다의료이용심의위(건보공단)를 통해 의학적 타당성 등을 심의 ​ ▶ 본인부담비율: 본인부담률 90% 인상 적용(현행 평균 20%) ​ ▶ 사전알림: 매월 30회 이상 외래진료자 등을 대상으로 월별 의료이용 횟수 알림 및 제도 사전 알림 등을 통해 자정 노력 도모 ​ ▶ 사업연계: 과다외래이용자(연 300회 초과자 등) 등을 대상으로 건강관리 정보 제공, 의료이용 현황 모니터링 등 맞춤형 상담 실시

본인부담차등화의 주요내용은 약 처방일수, 입원일수 등을 제외하고, 연 365회를 초과(366회부터)한 외래진료에 대하여 본인부담률을 현행 평균 20%에서 90%로 상향합니다.

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세부적으로, 아동, 임산부, 산정특례자(중증질환자, 희귀·중증난치질환)로서 해당질환으로 인해 외래진료를 받은 사람, 산정특례자로서 중증장애인은 당연적으로 본인부담차등화 적용이 제외됩니다. 이에 해당하지 않는 산정특례자 또는 중증장애인의 경우, 의학적 필요성 등을 심의한 후에 적용 제외합니다.

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다만, 이 경우에도 경증질환으로 외래진료를 받은 경우는 365회에 포함됩니다.

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앞으로, 외래진료를 연 365회 초과한 환자는 초과한 이후의 외래진료에 대하여연말까지, 본인부담률 90%를 적용되어 병원비에 바로 적용되고, 미납부한 본인부담금을 사후적으로 징수할 수 있습니다.

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의료기관은 공단의 수진자 자격조회 시스템을 통해 환자별로 외래진료 횟수가 연 365회를 초과하는 지 여부를 확인하고 안내할 수 있습니다.

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환자는 국민건강보험 'The건강보험 앱 > 건강iN > 나의건강관리 > 진료 및 투약정보'를 통해 스스로의 의료이용 횟수를 확인하고 관리할 수 있습니다.

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국민건강보험 앱에 로그인 하면 3개월, 6개월, 12개월, 60개월 치 진료내역을 조회할 수 있습니다. 병원에서도 안내가 된다고 하니 별도로 신경쓸 필요는 없습니다.